2026年春シンガポール留学お申込みフォーム

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生年月日（月） *

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(当塾通塾中の方)所属校舎

※当社学習塾（創研学院、ブレーン、KLCセミナー）に通塾の方は、通塾校舎名をご記入ください

住所（郵便番号） *

住所（都道府県） *

住所（すべてご記入ください） *

※番地、部屋番号まで忘れずにご入力ください

電話番号（生徒）

メールアドレス（生徒） *

国籍 *

日本
その他

国籍（その他の方）

※国籍「その他」の方はこちらへご記入ください

出生国 *

日本
その他

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シンガポール往復航空券の手配方法をお選びください。 *

自分で航空券を手配する
当社（HCG）に手配を依頼する（当社指定の便・金額での手配となります）

現在有効なパスポートを持っていますか？ *

あり
なし
申請中

(ありの方)パスポート有効期限

パスポート有効期限（月）

パスポート有効期限（日）

Family Name（姓：パスポート表記） *

※取得済、もしくは取得予定のパスポート名のとおりに、アルファベット（半角大文字）でご入力ください。
※航空券を各自で手配される方も、宿泊先手配のため必ずご入力ください。

Given Name（名：パスポート表記） *

※取得済、もしくは取得予定のパスポート名のとおりに、アルファベット（半角大文字）でご入力ください。
※航空券を各自で手配される方も、宿泊先手配のため必ずご入力ください。

保護者様の氏名（漢字） *

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保護者様①の携帯電話番号 *

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保護者様②の携帯電話番号

電話番号（ご自宅等）

緊急連絡先に関して特記事項がある場合は、こちらにご記入ください

個人情報保護方針について *

「個人情報保護方針」および「キャンセルポリシー」に同意します。

個人情報保護方針については弊社ホームページをご参照ください。
・https://hcg-inc.jp/privacy/
・https://hcg-inc.jp/cancelpolicy/

なお、プログラムのお申込みには上記２つの規約への同意が条件となります。

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